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feb
28
2013

Micotossicologia: sindrome orellanica


La pericolosità di questa sindrome è stata scoperta a seguito di ripetuti avvelenamenti di massa avvenuti inizialmente in Polonia negli anni 1952, 1955 e 1957, dove il Cortinarius orellanus veniva venduto sui mercati di Varsavia, per un totale di quasi 200 intossicati e più di 30 decessi. Si deve al micologo polacco Staninslaw Gryzmala l’aver capito che l’ingestione di questa specie comportava l’insorgenza di una sindrome nefrocitotossica tristemente nota come “sindrome orellanica”. Gryzmala studiò approfonditamente il caso e riuscì persino ad isolare la tossina responsabile di questa sindrome che chiamò orellanina, la cui struttura chimica rimase sconosciuta sino alla metà degli anni ’70 quando i chimici polacchi Antkowiak e Gessner scoprirono che questa tossina apparteneva ad un gruppo di sostanze chimiche denominate bipiridine, una doppia struttura ad anello in cui entrambi gli anelli sono piridine (anelli eterociclici con un atomo di azoto). I due chimici scoprirono anche una sostanza simile, l’orellina che pur essendo affine dal punto di vista strutturale non è tossica.
Nella forma più stabile dell’orellanina gli atomi di azoto sono caricati positivamente, cosa che non avviene nell’orellina che, nella sua forma stabile è neutra.

In Europa le specie responsabili di questa grave intossicazione sono due: Cortinarius orellanus e Cortinarius speciosissimus (= Cortinarius orellanoides). Per ragioni di completezza è doveroso rammentare che in letteratura sono descritte altre due specie di Cortinari contenti orellanina, ma non presenti nel nostro continente. Si tratta di Cortinarius ranierensis (Nord America) e Cortinarius fluorescens (Sud America).
In Italia la maggioranza di questi micetismi si sono verificati in Regioni (come il Trentino Alto Adige) dove esiste la diffusa abitudine alla raccolta di funghi appartenenti al Genere Chroogomphus, i quali presentano numerose affinità morfocromatiche. Proprio per questo motivo e considerata la scarsissima qualità organolettica di Chroogomphus helveticus e Chroogomphus rutilus, si sconsiglia vivamente la raccolta di queste due specie troppo simili in gioventù a Cortinarius orellanus e Cortinarius speciosissimus.
Dal punto di vista fisico l’orellanina ha una struttura cristallina che ricorda lo zucchero è inodore e termostabile. Non viene inattivata con l’essiccamento (presenta infatti una stabilità ambientale eccezionale e la sua tossicità rimane inalterata in campioni di funghi secchi di erbario vecchi anche di 60 anni!). Solo le altissime temperature (oltre 270 °C) e la luce ultravioletta trasformano l’orellanina in orellina, composto non tossico.
Si trova in maggiore concentrazione nel Cortinarius orellanus rispetto al Cortinarius speciosissimus. Cortinarius orellanus: 14 mg/g di peso secco;
Cortinarius speciosissimus: 9 mg/g di peso secco.
La DL50 ( dose letale media) nell’uomo è pari a 40-50 grammi di fungo fresco (Valli et al, 2002), ma sono sufficienti quantità minori per dare problemi renali.
Da studi condotti sugli animali da laboratorio, si è visto che l’orellanina non è dosabile nelle urine dopo 24 ore dalla somministrazione; ciò fa pensare che la tossina sia assorbita lentamente a livello dei tubuli renali rimanendo quindi a lungo in circolo.
L’organo bersaglio dell’orellanina è il rene ed il danno avviene per accumulo della tossina in fase di eliminazione renale.
Il suo meccanismo d’azione è di recente acquisizione: consisterebbe nel blocco totale dell’attività della fosfatasi alcalina (ALP) dell’orletto a spazzola delle cellule dei tubuli renali, interrompendo così la produzione di Adenosintrifosfato (ATP), indispensabile per il metabolismo cellulare, con conseguente necrosi cellulare.


Sezione di tubuli renali colorata con il metodo di Gomori per l’enzima fosfatasi alcalina; in questo modo viene evidenziato l’orletto a spazzola presente nella porzione apicale delle cellule epiteliali del tubulo convoluto prossimale. Il nucleo ed i citoplasmi (meno intensamente) sono colorati con Kernechtrot (rosso nucleare). (Fotografia del Dipartimento di Scienze della vita e Biologia dei sistemi, “Atlante di Citologia ed Istologia” – Università di Torino).
Il quadro clinico è classicamente costituito di 3 fasi:
Fase di latenza: La fase iniziale, piuttosto lunga, può andare dalle 7-9 ore fino a 2-3 giorni.
Fase gastroenterica: E’ caratterizzata da un lieve stato di malessere con inappetenza, nausea e senso di stanchezza generale. Possono anche comparire secchezza delle fauci con sete intensa, occasionali disturbi gastroenterici quali vomito e diarrea (seguita da stipsi ostinata), dolorabilità lombare ed epigastrica.
Si tratta di una fase transitoria cui segue un periodo di remissione di 8-10 giorni che può arrivare fino a 20 giorni!.
Fase renale: Dopo questa fase, che può anche mancare o sfuggire all’osservazione per la lieve sintomatologia, si manifesta l’insufficienza renale acuta caratterizzata da encefalopatia (conseguente all’iperazotemia), sete, sensazione di gusto metallico, brividi senza rialzo della temperatura, parestesie alle estremità, dolore lombare bilaterale, inizialmente poliuria, poi oliguria ed infine anuria. Le lesioni renali evolveranno quasi inevitabilmente verso un’insufficienza renale cronica irreversibile (sono rarissimi i casi di guarigione segnalati in questa fase).
L’insufficienza renale non è costantemente presente. La sua incidenza, a volte con oligo-anuria può variare dal 30 al 50%. Dipende dalla predisposizione individuale, da una nefropatia preesistente e dalla dose totale di tossine ingerite, come suggeriscono i dati sperimentali.
L’insufficienza renale compare dopo un ritardo spiegato dall’azione dell’orellanina nell’inibizione della biosintesi delle proteine nelle cellule tubulari.
L’esame istologico dimostra un quadro di nefrite interstiziale con necrosi tubulare diffusa, ostruzione tubulare da materiale necrotico, edema interstiziale, alterazioni glomerulari ischemiche con disintegrazione dei microvilli dell’orletto a spazzola e tendenza alla fibrosi interstiziale (Valli et al, 2002).
La diagnosi può essere difficile a causa di un tempo di latenza lungo fra l’ingestione e le prime manifestazioni cliniche; questo spazio di tempo eccezionalmente lungo per una sindrome micologica, rende possibile il ripetersi del consumo dei funghi in altri pasti. A differenza di altri micetismi, sono assenti lesioni epatiche.
Attualmente la diagnosi può essere confermata dall’individuazione dell’orellanina nel siero e nel tessuto renale. La tossina è individuabile nel sangue per almeno 10 giorni ma la liberazione di orellanina e dei suoi metaboliti, orellina ed orellinina, dalle cellule renali è molto lenta fino al sesto mese.
L’orellanina è una piccola molecola dializzabile ma si fissa precocemente nel tessuto renale, sicché il ruolo dell’emodialisi per depurare le tossine è probabilmente insignificante: prova ne sia che tale trattamento, effettuato in pazienti che avevano sicuramente consumato Cortinarius orellanus e che non avevano ancora manifestato sintomi, non ha impedito l’instaurarsi successivamente dell’insufficienza renale!.
La terapia è basata sul sostegno delle funzioni vitali e in particolare della funzione renale con la dialisi di supporto durante il periodo di sofferenza renale. La furosemide, potente diuretico dell’ansa, è da proscrivere in quanto si è dimostrato che aggrava le lesioni renali negli animali da laboratorio. Tecniche di depurazione come l’emoperfusione su colonna o la plasmaferesi non hanno dimostrato miglioramenti sull’evoluzione della patologia, così come l’uso di farmaci come ciclofosfamide e corticosteroidi. Non esiste trattamento antidotico specifico.
L’irreversibilità dell’insufficienza renale, obbliga il paziente che sopravvive alla fase acuta, ad una dialisi a vita o al trapianto renale quando possibile. In quest’ultimo caso, il trapianto deve essere realizzato tardivamente (6-30, mediamente 10 mesi, dopo il superamento della fase acuta!).
L’ipotesi di una patogenesi da radicali liberi rende plausibile l’impiego di glutatione (GSH) e/o di donatori di gruppi sulfidrilici (N-aceticlcisteina) utili alla ricostituzione del glutatione. Kilner et al riportano un caso trattato con steroidi, emodialisi ed infusione endovenosa con N-acetilcisteina, in cui la funzione renale migliorò, come di seguito meglio specificato.
Una donna di 67 anni, 10 giorni dopo aver consumato una minestra a base di Cortinarius orellanus, manifestò una insufficienza renale con valori di creatinina sierica pari a 1032 μmoli/L ed una concentrazione di urea nel sangue di 32,8 mmol/L.
La paziente venne sottoposta a trattamento dialitico e terapia corticosteroidea con prednisolone 60 mg una volta al giorno. Fu inoltre trattata con N-acetilcisteina per via endovenosa secondo la posologia standard per intossicazione da paracetamolo (150 mg/Kg in 15 minuti, poi 50 mg/Kg per 4 ore seguiti da 100 mg/Kg in 16 ore). La funzionalità renale migliorò dopo 7 giorni e divenne indipendente dalla dialisi dopo 17 giorni dall’ingestione dei funghi, con valori di uremia pari a 15,9 mmoli/L ed una creatinina di 449 μmoli/L. Fu dimessa dall’ospedale dopo 3 giorni con un percorso di riduzione del prednisolone, interrotto dopo 6 settimane. Dopo 2 mesi i valori di urea sierica e della creatininemia furono, rispettivamente, 9,5 mmoli/L e 168 μmoli/L.
In un’altra esperienza, Delphec N. et al riportano il caso di una donna di 31 anni ricoverata in ospedale 10 giorni dopo aver deliberatamente ingerito due carpofori di Cortinarius orellanus. Gli alti valori della creatininemia, pari a 1100 μmoli/L*, confermavano il grave quadro di insufficienza renale. La paziente è stata sottoposta a 6 sedute emodialitiche, una di plasmaferesi e alla somministrazione di Diltiazem ed aminoacidi.
Contemporaneamente Rapior S. et al hanno provveduto alla determinazione quantitativa dell’orellanina nei liquidi biologici e nel tessuto renale: per il dosaggio della tossina è stata utilizzata la tecnica cromatografica su strato sottile o TLC (acronimo della terminologia anglosassone Thin Layer Chromatography) con spettrofluorimetria, dopo fotodecomposizione specifica dell’orellanina in orellina. La concentrazione di orellanina nel plasma (10 giorni dopo
l’ingestione) è stata di 6,12 mg/L. I livelli di orellanina nel tessuto renale sono stati di 7 μg/25 mm3 nella prima biopsia
(13 giorni dopo l’ingestione) e 24 μg/8 mm3 nella seconda biopsia (6 mesi dopo l’ingestione).
18 mesi dopo il tentato suicidio, il livello plasmatico di creatinina era di 181 μmoli/L.
Il lungo periodo di latenza che caratterizza questa sindrome, non aiuta di certo il medico nella raccolta di tutti i dati anamnestici necessari. Difficilmente il paziente ricorderà o dirà di aver consumato funghi non controllati 15-18 o 20 giorni prima!. Ed in tal modo, così come è avvenuto in passato per altri micetismi (vedi per esempio “Sindrome norleucinica”), molti casi clinici di insufficienza renale acuta rimasti insoluti da un punto di vista eziologico, potrebbero
essere ascritti al consumo di funghi velenosi.
Anche in questo tipo di intossicazione la figura del micologo assume notevole un’importanza poiché, sia su funghi freschi oppure cotti o residui fungini, è possibile determinare qualitativamente l’orellanina con il test di Pöder al Cloruro ferrico (FeCl3).
Materiale occorrente:
• vetrino ad orologio;
• pipetta;
• acqua distillata;
• carta bibula (carta assorbente per laboratorio);
• reagente secondo Stahl 1967: [1 g di FeCl3 diluito in 49 ml di HCl 0,5 N (48 ml di H2O dist. + 2 ml di HCl al 37% m/m)].
Il reagente di Stahl così preparato è stabile per anni in boccettina ermeticamente chiusa.
Procedura:
si preleva un frammento di materiale fungino e si posiziona sul vetrino ad orologio, si aggiungono poche gocce di H2O dist. (un po’ di più se si tratta di fungo essiccato), si schiaccia il tutto in modo da produrre del liquido contenente succo cellulare. Si bagna una parte della carta bibula con il reagente di Stahl e si fa asciugare bene (utilizzando un phon ad aria bastano pochi minuti). Ora è possibile testare il liquido ottenuto dallo schiacciamento del frammento fungino: si preleva con la pipetta una piccola quantità di detto liquido, cercando di prelevare meno possibilmente i residui di materiale fungino (per evitare ciò si dovrebbe centrifugare o filtrare il preparato) e si fanno cadere due gocce sulla carta bibula, una dove c’è il reagente e l’altra dove non c’è reagente (quest’ultima serve come prova in bianco). La reazione si considera positiva se la zona centrale (dove viene lasciata cadere la goccia) si colora di bruno-viola con alone periferico lilla-violaceo. Per valutare al meglio la reazione il test dovrà essere effettuato su una specie di Cortinarius non contenente orellanina e, per testare la qualità del reagente, su un campione già identificato di Cortinarius orellanus o Cortinarius speciosissimus.

- Reazione postiva di Cortinarius speciosissimus su carta bibula imbevuta del reagente secondo Sthal (colorazione bruno-violacea con alone lilla-violaceo).
Cortinarius speciosissimus su carta bibula senza reagente: si noti la presenza di particelle ocracee del fungo dove è caduta la goccia.
- Reazione negativa di Cortinarius sp. su carta bibula imbrevuta di reagente: non è presente alcuna tonalità bruno-violacea.
Cortinarius sp. su carta bibula senza reagente.

*Per chi vuole trasformare i valori di creatininemia in mg/dl è sufficiente moltiplicare la concentrazione espressa in μmoli/L per 0,0113 (PM Creatinina = 113). Sicché una concentrazione di creatinina plasmatica pari a 150 μmoli/L
corrisponde a 1,695 mg/dl (150 • 0.0113 = 1,695). Si ricorda che la maggior parte dei laboratori considera come limite superiore della normalità un valore creatininemico di 1,3-1,4 mg/dl (115-124 μmoli/L ); esiste inoltre un rapporto inverso tra il livello della creatininemia e la funzionalità renale (tanto più alta è la creatininemia, tanto più ridotta sarà la funzione renale).

Riferimenti bibliografici:
• Marco Della Maggiora MicoPonte n. 1 – 2007.
• Claudio Angelini “Le intossicazioni da funghi”, AMINT.
• Pietro Curti “Tutto funghi”, AMINT – Giunti Demetra Editore, Firenze.
• Prast H. et al, Arch. Toxicol 1998 Ago; 62 (1): 81-8.
• Anna Aldrighetti, Margherita Gulino “Funghi: quali pericoli per il consumatore”, rapporto sull’attività svolta dagli Ispettorati Micologici delle SIAN nel quinquennio 2005-2009.
• P.M. Soave, A. Barelli, F. Cavaliere “Intossicazione da funghi”, ANESTESIA FORUM 2009; 2, 109-123.
• C. Duvic et al “Insuffisance rènale aigue après ingestion de Cortinarius orellanus chez 12 patients. Presentation
initiale et èvolution sur une pèriode de treize annue”, Press Med 2003; 32: 249-53 Masson, Paris.
• Rachael G. Kilner et al “Acute renal failure from intoxication by Cortinarius orellanus: recovery using antioxidant therapy and steroids”, Nephrology Dialysis Transplantation 1999; 14: 2779-80.
• Delphec N. et al “Outcome of renal failure caused by voluntary ingestion of Cortinarius orellanus”, Press Med 1990 Jan, 19 (3): 122-4.
• Rapior S. et al “Intoxication by Cortinarius orellanus detection and assay of orellanine in biological fluids and renal biopsies” Mycopathol. 1989 Dec; 108 (3): 155-61.
• Marco Donini ”Una subdola intossicazione”, Bollettino del Gruppo Micologico G. Bresadola – BGMB 46 (3): 5-12: 2004.


3 commenti

  1. Pedro Arrillaga says:

    Me ha gustado mucho el artículo, saludos desde la Sociedad de Ciencias Aranzadi

    1. Renzo Curatola says:

      Gracias por el comentario que nos hizo un gran placer

  2. Luca says:

    Articolo interessantissimo anche per i non esperti come me. Grazie!

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