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31
2013

Micotossicologia: Sindrome phalloidea

Questa sindrome ha rappresentato nell’arco degli anni l’avvelenamento da funghi con più frequente esito mortale. Attualmente il tasso di mortalità è sceso significativamente attestandosi, quando i casi sono stati trattati appropriatamente ed in tempo utile, al 10% del totale. Le tossine responsabili, ampiamente note e studiate, sono generalmente divise in tre gruppi: amatossine, fallotossine, virotossine. Come di seguito meglio specificato, sono solo quelle relative al primo gruppo (amatossine) le vere tossine responsabili di questa sindrome che, per comodità, si continua ancora a definire “falloidea”. In passato si parlava di “Sindrome falloidea” (provocata solamente da alcune specie fungine appartenenti al Genere Amanita) e di “Sindrome parafalloidea” (provocata da specie appartenenti ad altri generi fungini). Considerato che le tossine responsabili sono identiche ed i quadri clinici perfettamente sovrapponibili, oggi si preferisce considerare un’unica sindrome falloidea che le comprende entrambi.
Le specie fungine responsabili della sindrome falloidea sono: per il Genere Amanita: A. phalloides, A. phalloides var. alba, A. verna, A. virosa, A. porrinensis (e altre specie di Amanita americane); per il Genere Galerina: G. marginata, G. autmnalis, G. venenata, ecc.; per il Genere Conocybe: C. filaris e probabilmente altre specie; per il Genere Lepiota: L. helveola, L. lilacea, L. subincarnata (= L. josserandii), L. brunneoincarnata, ecc.. Segnalata, ma ancora non confermata, la presenza di amatossine in Lepiota cristata.
Per le dimensioni, sono i funghi del Genere Amanita quelli ad essere più frequentemente responsabili di questa grave intossicazione, anche perché, con la loro ingestione, più facilmente si raggiungono dosaggi elevati di amanitine.

La gravità della sindrome falloidea è dovuta alla lunga latenza, che non consente un’immediata terapia finalizzata all’eliminazione dal tubo gastroenterico delle sostanze tossiche ingerite. Considerato che questa sindrome è frequentemente imputabile al consumo di Amanita phalloides, analizzeremo: la patogenesi, la cinetica, le caratteristiche cliniche, gli indicatori prognostici e le strategie terapeutiche dell’insufficienza epatica acuta conseguenti al consumo di questa entità fungina.
La tossicità dell’Amanita phalloides è legata a due distinti gruppi di tossine: fallotossine e amatossine.
Le fallotossine sono delle piccole proteine di solo 7 aminoacidi (eptapeptidi) falloina, fallolisina, fallacina, fallacidina, fallisicina. Queste tossine causano danni alla membrana degli enterociti e sono quindi responsabili dei primi sintomi gastrointestinali. Anche le fallotossine sono altamente tossiche per le cellule epatiche, ma aggiungono poco alla tossicità dell’Amanita phalloides in quanto non vengono assorbite dall’intestino e quindi non raggiungono il fegato.
Le amatossine (il termine è generico) sono degli octapeptidi biciclici, formati da almeno 9 differenti composti: α-, β-, γ- ed ε-amanitina, amanullina, acido amanullinico, proamanullina, amanina, amanitidina. Fra tutte le amatossine l’α-amanitina è il composto principale e con la β-amanitina è probabilmente responsabile dell’effetto tossico.

Alpha amanitina

La concentrazione di amatossine è variabile secondo la specie fungina interessata, secondo la parte di uno stesso sporoforo (il cappello o il gambo) e dipende dalle condizioni ambientali come per esempio il substrato, il periodo di crescita e le condizioni atmosferiche.
Le virotossine: alaviroidina, viroisina, dexoviroisina, viroidina, dexoviroidina. Sono presenti solamente in Amanita virosa, sono di poca o nulla importanza clinica se ingerite in quanto largamente inattivate dagli enzimi gastrici.
L’Amanita phalloides, contiene un’elevata concentrazione di amatossine, ne è stata stimata una concentrazione variabile dai 2 ai 15 mg/g di fungo secco.
Secondo SPOERKE & RUMACK, 1994, le concentrazioni di amanitine nelle diverse specie tossiche è la seguente:
Amanita phalloides e Amanita verna: 1,4-6,8 mg/g di peso secco
Amanita virosa: 1,9-2,6 mg/g di peso secco
Lepiota brunneoincarnata: 1,3 mg/g di peso secco
Lepiota subincarnata (=Lepiota josserandii): 3,5 mg/g di peso secco.
La dose letale di amatossine nell’uomo è stata quantificata in 0,1 mg/Kg di peso corporeo. Considerando la concentrazione media di amatossine presente nel fungo si può affermare che è sufficiente un solo cappello di Amanita phalloides, pari a circa 20 g, per determinare un’intossicazione letale. Emblematico è il caso dell’intossicazione avvenuta in un bambino di 2 anni solo … per aver leccato un cucchiaio di legno sporco di risotto con i funghi!
Le amatossine, termostabili, sono rapidamente assorbite attraverso l’epitelio intestinale, raggiungono il fegato che così risulta essere il primo organo sottoposto all’azione venefica delle tossine. Una volta nel fegato, le amatossine vengono veicolate da un sistema di trasporto aspecifico negli epatociti, producendo una vasta necrosi zonale centrolobulare e perivenulare che rispetta gli epatociti periferici e non altera sostanzialmente l’impalcatura strutturale del lobulo, permettendo la guarigione, con ripresa funzionale del fegato, nei casi di intossicazione meno severa. Invece nei casi più gravi, che presentano una fase epatica irreversibile, gli esiti possono essere il trapianto ortotopico del fegato o il decesso. Circa il 60% della dose di α-amanitina è secreta con la bile e viene restituita al fegato attraverso la circolazione enteroepatica.
Le amatossine si legano debolmente alle proteine del siero, non subiscono alcuna alterazione metabolica nell’organismo umano, persistono in circolo per circa 36 ore dall’ingestione, sono escrete, in forma attiva, con le urine in quantità discrete fino a 48 ore dall’ingestione ed in tracce entro le 72 ore, mentre nelle secrezioni biliari possono essere presenti anche dopo 5 giorni. Sono presenti nelle feci, entro le prime ore dal pasto fungino in elevata concentrazione, ma la loro presenza è da attribuirsi all’iniziale non assorbimento piuttosto che ad una reale secrezione. Vengono secrete nel latte materno, ma il loro passaggio transplacentare è ancora discusso (in una donna di 21 anni, incinta di 11 settimane, e con epatite tossica falloidea, il feto non subì alcuna conseguenza).
Per quanto riguarda il fegato le amatossine possono essere trovate anche dopo 20 giorni, e su prelievi da fegato di cadavere sono state trovate anche dopo 2 anni dal decesso; ciò indica un’elevata resistenza di queste tossine anche ai fenomeni di putrefazione.
Tuttavia altri organi, particolarmente il rene, sono sensibili alla loro tossicità. La loro eliminazione è, come già detto, principalmente urinaria ed in forma inalterata: la filtrazione glomerulare è limitata da una certa quota riassorbita a livello dei tubuli renali, con conseguente necrosi tubulare acuta. Infine, studi su animali e umani post mortem, hanno evidenziato danni cellulari al pancreas, alle ghiandole surrenali e ai testicoli.
Una volta penetrate nel nucleo degli epatociti, le amatossine interagiscono direttamente con l’enzima RNA polimerasi II inibendo la trascrizione e causando una progressiva riduzione dell’RNA messaggero (mRNA) con conseguente blocco della sintesi proteica. Per questa ragione i tessuti metabolicamente attivi, dipendenti da alti tassi di sintesi delle proteine, come le cellule del tratto gastrointestinale, epatociti e tubuli contorti prossimali del rene sono quelli più colpiti.
L’attività trascrizionale è fondamentale in qualsiasi cellula. La concentrazione di una proteina è generalmente controllata dalla velocità con la quale viene fabbricato l’mRNA che la codifica. Ne consegue che l’azione di blocco dell’RNA polimerasi di tipo II, da parte dell’α-amanitina, porta inevitabilmente a necrosi cellulare.
Sorprendentemente la tossina si lega sul lato posteriore dell’RNA polimerasi, lontano dal sito attivo e lontano dal sito di legame per il DNA e per l’RNA. Non blocca fisicamente il sito attivo, come la maggior parte degli inibitori, ma paralizza il meccanismo d’azione dell’enzima. La RNA polimerasi è un’enzima estremamente mobile che si piega e cambia forma mentre svolge le varie fasi della sua azione: legare il DNA, svolgerlo, e quindi costruire un nuovo filamento di RNA. La tossina si lega fra due subunità della proteina, incollandole insieme e bloccando questi movimenti essenziali.

Tra gli altri possibili meccanismi tossici, è stato proposto che l’α-amanitina agirebbe in sinergia con alcune citochine endogene (ad esempio il Fattore di Necrosi Tumorale) e che questo potrebbe causare danni alle cellule attraverso l’induzione di apoptosi (processo di morte cellulare programmata).

Il quadro clinico è classicamente costituito di 4 fasi:

Fase di latenza. Poiché le tossine non sono di per sé irritanti la mucosa gastrointestinale, la fase iniziale è caratterizzata dall’assenza di segni o sintomi (a meno che non siano stati ingeriti contemporaneamente altri funghi tossici con breve latenza). Il periodo di latenza può variare dalle 6 alle 40 ore con una media di circa 10 ore. Purtroppo questa fase permette di consumare altri pasti successivi, aumentando così la quantità di amatossine ingerite con conseguente peggioramento della prognosi.
Fase gastrointestinale. Dopo molte ore (minimo 8 dall’ingestione del pasto tossico), inizia il quadro clinico in cui la fase gastroenterica precede obbligatoriamente la tipica e drammatica fase citotossica con interessamento epatico e renale. Stato di profondo malessere con epigastralgie crampiformi, vomito alimentare poi biliare spesso incoercibile, dolori addominali accompagnati da diarrea muco-sanguinolenta, talvolta coleriforme, sono l’espressione del già avvenuto assorbimento delle tossine fungine e del danno diretto alla mucosa gastroenterica. Tale situazione iniziale, a causa dell’imponente perdita idrica e deplezione elettrolitica, può portare, se non prontamente corretta, ad uno stato di shock ipovolemico con insufficienza renale acuta funzionale, prima ancora che abbia inizio la fase del danno epatico e renale. Crampi muscolari diffusi, obnubilamento del sensorio sono, in questa prima fase, i segni tipici della grave perdita di potassio. In questa fase in cui vi è una grave perdita di liquidi e disordini metabolici elettrolitici, potrebbe insorgere, quale complicanza, una sindrome rabdomiolitica che aggraverebbe ulteriormente il giudizio prognostico. I segni neurologici, come le convulsioni e le turbe del ritmo cardiaco con i sintomi dell’insufficienza cardio-circolatoria, sono da attribuire al grave squilibrio idroelettrolitico piuttosto che ad un’azione diretta delle tossine su tali organi ed apparati. A questo stadio della malattia i test di funzionalità epatica sono di solito normali.
Apparente convalescenza. Superata questa prima fase, detta anche dell’epatite anitterica, compare dopo circa 36-48 ore, la tipica sintomatologia caratterizzata dalla cito-necrosi epatica e dalle lesioni tubulari renali.
In questa fase, nonostante l’apparente miglioramento dei sintomi gastrointestinali, gli effetti delle tossine danneggiano sia il fegato che i reni, causando un progressivo deterioramento degli enzimi epatici con aumento delle transaminasi fino a superare 10.000 UI/L e della lattico deidrogenasi. L’intossicazione è più severa quando le alaninoaminotrasferasi (ALAT) superano 1.000 UI/L. All’inizio si ha una aumento delle transaminasi e della bilirubina e successivamente, fin dalla 48ª ora, riduzione della glicemia e dell’attività protrombinica. Nelle forme meno gravi si ha una lenta risoluzione, con un miglioramento dei sintomi confermato da una diminuzione degli enzimi (transaminasi) ed un aumento dell’attività protrombinica.
Insufficienza epatica acuta. In 4ª-5ª giornata si può osservare un ulteriore peggioramento testimoniato dalla persistenza di bassi valori di attività protrombinica e del fattore V di coagulazione, mentre le transaminasi possono talvolta anche diminuire, ma in questo caso sono indici di necrosi epatica massiva con prognosi infausta. L’entità della sintomatologia dipende dall’estensione della necrosi epatica, dalle condizioni generali del paziente e dalla suscettibilità individuale legata, secondo alcuni autori, alla presenza di un antagonista endogeno, l’antamanide.
L’acme è raggiunto intorno alla quarta giornata ed è seguito dalla remissione della sintomatologia, con restitutio ad integrum nel giro di circa due settimane, o dalla comparsa dei segni dell’insufficienza epatica grave. Marcata iperbilirubinemia, coagulopatia, encefalopatia epatica, sindrome epatorenale e spesso insufficienza pancreatica. Il decesso può sopraggiungere dopo 6-10 giorni.
La prognosi è legata alla gravità dell’epatite (mediamente circa 10% di mortalità). Il Centro Antiveleni di Milano riferisce invece solo un 1% di mortalità. Le maggiori percentuali di mortalità sono sicuramente da ascrivere ad una insufficiente o tardiva terapia. Essa non è correlata al valore delle transaminasi, ma alla presenza di fattori peggiorativi quali la giovane età (mortalità 2-3 volte più elevate nel bambino), i tassi del fattore V e la protrombina quando inferiore al 10%, l’insufficienza renale e l’encefalopatia.
La diagnosi è clinica. A conferma, è possibile oggi identificare l’α-amanitina urinaria con il metodo ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay): sono sufficienti 1-2 ml di urina, prelevati precocemente e preferibilmente prima di iniziare il trattamento di reidratazione (al fine di evitare un’eccessiva diluizione dell’amanitina). Il limite di rilevamento del test è di 2 ng/ml di α-amanitina. Si considerano positivi valori soglia di amatossina urinaria >10 ng/ml.
Si deve precisare che il valore dell’amanitina urinaria non può essere considerato un indice prognostico, ma dipende dal tempo intercorso tra l’ingestione e il prelievo dell’urina, infatti più precoce è la misurazione del dosaggio tanto maggiore è il valore dosato, ciò significa che non esiste un rapporto tra la concentrazione di α-amanitina urinaria ed entità del danno epatico. Gli studi cinetici dell’α- e β-amanitina nell’uomo, hanno dimostrato che le amatossine sono presenti nel plasma a deboli concentrazioni, mentre a forti concentrazioni lo sono nelle urine e nelle feci (100 volte maggiori rispetto a al sangue), ma solamente durante le 24-48 ore susseguenti l’ingestione.
Per quanto riguarda la terapia, è di fondamentale importanza ai fini prognostici, un precoce intervento in reparto di emergenza (entro e non oltre le 30-36 ore dal pasto!) di diuresi forzata (1 litro ogni 10 kg di peso corporeo nelle 24 ore, più il reintegro delle perdite gastroenteriche) con sorveglianza dei parametri emodinamici ed elettrolitici (ogni 12 ore: glucosio, ALT, AST, AP, PTT, piastrine, urea, creatinina, elettroliti, bicarbonati, ematocrito, CPK; ogni 24 ore: bilirubina, calcio, magnesio, emogasanalisi, fattore V, se acidosi lattica valutare latticidemia; monitoraggio frequente: PA, PVC, output urinario, bilancio idroelettrolitico).
La diuresi forzata deve essere mantenuta fino a 72-96 ore dall’ingestione con progressiva riduzione dell’apporto di liquidi a partire dalla 4ª-5ª giornata. La diarrea, ricca di tossine, deve essere rispettata. La somministrazione ripetuta di carbone attivato (Carbomix® os grat sosp fl 50 g), eseguita per 3-4 giorni attraverso sondino nasogastrico fino a che perdura il vomito o per os. consente, legandosi alle amatossine, di impedire l’assorbimento oltre che bloccare il ricircolo enteroepatico.

Nelle intossicazioni da Amanita phalloides il Centro Antiveleni di Milano utilizza il seguente protocollo terapeutico:

Criteri di elevato sospetto per intossicazione da amatossina:
consumo di funghi non controllati;
sindrome gastroenterica insorta dopo almeno 6 ore dall’ingestione e non associabile ad eziologia infettiva o chirurgica;
danno epatico secondario a gastroenterite inteso come aumento di alcuni parametri di funzionalità epatica (INR > 1,1 e transaminasi > 50% della norma).

La presenza dei criteri elencati impone di espletare le seguenti indagini:
controllo basale, funzionalità epatica, renale, coagulazione, emocromo, elettroliti, glicemia;
amanitina urinaria (le urine, anche pochi ml, vanno raccolte assolutamente prima dell’idratazione);
controllo micologico su residui cotti o crudi, materiale biologico (vomito, aspirato gastrico);

Anche nell’impossibilità di praticare gli ultimi due punti, il paziente per il quale siano assoluti i criteri di elevato sospetto devono comunque iniziare il trattamento sotto riportato:

TERAPIA IN ACUTO IN PRONTO SOCCORSO

• Gastrolusi: utile anche se eseguita 12-18 ore dall’ingestione e in presenza di vomito spontaneo.
• Carbone vegetale attivato in polvere: in boli ripetuti, secondo tolleranza gastrica, ogni 4 ore fino a un totale di 1 g/Kg/die (se il vomito è persistente dopo la somministrazione tenere il sondino clampato per 15-20 minuti, quindi declampare e mantenere una lieve aspirazione fino alla somministrazione successiva).
• Solfato di magnesio: solo nell’adulto, unica somministrazione di 30 g per os insieme alla prima dose di carbone vegetale attivato (controindicato in caso di diarrea).
• Diuresi forzata: rappresenta il cardine del trattamento delle intossicazioni da amatossine e, se eseguita correttamente e tempestivamente, ha dimostrato di migliorare la prognosi di questa grave intossicazione.
Adulto: 1 litro ogni 10 Kg di peso corporeo, nelle 24 ore più il reintegro delle perdite gastroenteriche.
Bambino: 1,5 volte il fabbisogno idrico basale (calcolato in base all’età ed al peso), più il reintegro delle perdite.
Si consiglia l’uso di soluzioni idroelettrolitiche (ad es. glucosata al 5%, più sali in base al quadro elettrolitico).
• Target: output urinario (mantenuto con il carico idrico) 3-6 ml/Kg ora e B.I. pari; se presente insufficienza renale acuta, dopo reintegro delle perdite gastroenteriche, consultare un nefrologo per eventuale trattamento dialitico a sostegno della funzionalità renale.
Si consiglia posizionamento di catetere venoso centrale (CVC) nell’adulto per monitoraggio PVC, soprattutto in paziente con patologie cardiovascolari. Il CVC è necessario nel bambino solo in caso di disidratazione severa, shock, importante contrazione della diuresi (<1 ml/Kg/ora).

MONITORAGGIO IN REPARTO DI DEGENZA

Dall’ingresso in Pronto Soccorso monitorare ogni 2 ore:

  • Glicemia, SGOT, SGPT, PT (INR), PTT, piastrine, azotemia, creatinina, elettroliti, Ht, CPK; e ogni 24 ore controllare: bilirubina, calcemia. magnesiemia, pH venoso, BE venoso, fattore V (se possibile).
  • Se PT in progressivo calo, valutazione ematologica per screening coagulazione e terapia sostitutiva con vitamina K e plasma fresco o congelato.
  • Se pH venoso in progressivo calo (<7,5) con BE >10 valutare latticidemia.

 Nei bambini (0-14 anni), all’ingresso e nelle prime 72-96 ore, controllo quotidiano del peso corporeo per valutare lo stato di idratazione.

  • < 5% disidratazione lieve
  • 5-15% disidratazione moderata
  • >15% disidratazione severa

Monitoraggio clinico: stato di coscienza, respiro e circolo.

TERAPIA IN REPARTO DI DEGENZA

Continuare con la diuresi forzata fino a 72-96 ore dall’ingestione con progressiva riduzione dell’apporto di liquidi a partire dalla 4ª-5ª giornata.
Monitorare PA, PVC, output urinario, bilancio idroelettrolitico.
N.B. l’uso del diuretico (furosemide) è previsto se, in presenza di B.I. positivo, la diuresi rimane <3 ml/Kg/ora e in caso di riscontro di segni clinici di sovraccarico idrico.
Carbone vegetale attivato per 3-4 giorni, attraverso sondino naso-gastrico fino a che perdura il vomito o  attraverso somministrazione per os.

CONDOTTA CLINICA

  • Se PT non diminuito per 5-7 giorni: rialimentazione.
  • Se PT diminuito ma >30%, controlli seriati e ravvicinati dei parametri coagulativi.
  • Se PT <30% e >10%, terapia sostitutiva per coagulopatia fino a PT >30%.
  • Se progressivo peggioramento delle condizioni generali, degli indici di funzionalità epatica e della coagulazione, all’erta per trapianto di fegato.

CRITERI CLINICI PER IL TRAPIANTO

PT <10% difficilmente correggibile con sostituti plasmatici, eventualmente associato ad altri fattori prognostici peggiorativi: encefalopatia epatica, acidosi lattica, ipoglicemia severa.

CRITERIO DI DIMISSIBILITA’
Assoluta stabilità del PT.
Se il paziente viene dimesso con transaminasi ancora modestamente mosse, si consigliano: controlli ambulatoriali seriati e dieta per epatopatici.

Non è al momento disponibile alcun trattamento antidotico di cui sia stata dimostrata l’efficacia con studi clinici controllati. In relazione a ciò il CAV di Milano non utilizza e non consiglia alcuno schema terapeutico ad azione antidotica fra quelli riportati in letteratura.
L’impiego di N-acetilcisteina è stato recentemente abbandonato sulla base dell’esperienza maturata presso lo stesso Centro in accordo con i dati della letteratura.

Malgrado la progressiva riduzione dei tassi di mortalità registrata nel corso degli ultimi anni, la percentuale di decessi conseguenti al consumo di funghi contenenti amatossine si è mantenuta elevata, su valori compresi tra il 5 e il 10% dei casi trattati.
Numerose sostanze sono state usate (per alcune scuole lo sono tuttora) con valenza di antidoto nei confronti delle amatossine, ma non è al momento disponibile alcun trattamento antidotico di cui sia stata realmente dimostrata, per motivi etici, l’efficacia con studi clinici randomizzati.
La penicillina G è usata, in somministrazione venosa continua, alla dose di 1.000.000 UI/Kg per il primo giorno, quindi 500.000 UI/Kg per i due giorni successivi (tenendo conto che dosi massicce possono indurre degli effetti neurologici centrali soprattutto nei bambini). Il meccanismo d’azione ipotizzato sarebbe quello di inibire la fissazione delle amatossine sui recettori degli epatociti.
La silimarina(•) (Legalon® SIL, ev fl 10 mg/ml): viene impiegata in ragione di 5 mg/kg i.v. entro la prima ora, poi 20-50 mg/Kg i.v./die per i primi 3 giorni di terapia; sarebbe in grado di aumentare la stabilità della membrana epatocitaria impedendo l’ingresso delle amatossine.
Sebbene il trattamento combinato silibina/penicillina sia stato suggerito, non ci sono dati clinici a sostegno che questo approccio sia superiore alla monoterapia con silibina.
La somministrazione di N-acetilcisteina (Hidonac® ev 1 fl 5g/25 ml): 150 mg/Kg in 60 minuti, quindi 50 mg/Kg/4 ore per 48 ore, la cui efficacia deve essere ancora confermata, impedirebbe l’accumulo di metaboliti epatotossici.
Tuttavia, dato il lungo periodo di latenza tra ingestione dei funghi e comparsa dei sintomi, questi trattamenti farmacologici sono comunque tardivi e quindi non modificano la naturale evoluzione dell’intossicazione, in quanto le tossine sono già state captate dalle cellule epatiche.
Vi è in conclusione una generale concordanza nel ritenere che, al momento attuale, la terapia delle intossicazioni da funghi contenenti amatossine è basata essenzialmente sulla decontaminazione dello stomaco (gastrolusi, carbone vegetale attivato), sulla correzione dello stato di idratazione e di favorire, nelle prime ore dell’intossicazione, l’eliminazione renale delle tossine stesse.
In caso di insufficienza epatica grave, il trapianto epatico deve essere preso in considerazione, ma la difficoltà maggiore sta principalmente nel definire precocemente i fattori prognostici dell’irreversibilità delle lesioni epatiche.
Recentemente  è stato sperimentato con successo (Lionte et al. – Rom J Gastroenterol. 2005 Sep.; 14(3):267-71) un nuovo approccio terapeutico attraverso un sistema di ricircolo epatico esterno per adsorbimento molecolare, denominato MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System). Con tale sistema si è potuta salvare una donna di 39 anni con epatite fulminante per avvelenamento da Amanita phalloides per la quale non era disponibile il ricorso ad un trapianto epatico. Questo interessante metodo di depurazione epatico con l’utilizzo di un dialisato di albumina in grado di rimuovere quella parte di albumine legate alle tossine, se pur interessante, abbisogna di importanti nuove conferme.

(•)La maggiore componente della silimarina è la silibina o silibinina; estratta dal frutto del Silybum marianum, un’erbacea annuale o biennale, denominata volgarmente “cardo mariano”.
Per la capacità della silimarina di inibire il citocromo P450, sono possibili interazioni metaboliche con alcuni farmaci, tra cui: statine, warfarin, antidepressivi, antipsicotici, β-bloccanti, paracetamolo, isoniazide.
L’inibizione dell’UDPglucoronosiltrasferasi può alterare l’emivita di alcuni farmaci antitumorali.
L’inibizione dell’attività della glicoproteina-P interferisce con l’assorbimento della digossina e delle statine.

Riferimenti bibliografici:
Claudio Angelini “Le intossicazioni da funghi”; AMINT.
Roberto Galli “Le Amanite”; dalla Natura Editore.
Karl Kob “I funghi velenosi e le loro intossicazioni”; RdM, 2008, 3: 195-211.
Luca Santi et al. “Acute Liver Failure caused by Amanita phalloides poisoning”, 11 maggio 2012; Accademic Editor: Bruno Nardi.
P.M. Soave, A. Barelli, F. Cavaliere “Intossicazioni da funghi”; ANESTESIA FORUM 2009, 2; 109-123.
C. Locatelli, D. Maccarini, L. Manzo “Gli antidoti nel trattamento dell’intossicato”; EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE, vol. 4 N° 4 aprile 1999.

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